A Brazilian series utilizing the SMASH-U system for etiologic classification of intracerebral hemorrhage / Classificação etiológica de pacientes admitidos com hemorragia intracerebral utilizando a escala SMASH-U: uma série brasileira

Abstract Background Understanding the causes of intracerebral hemorrhage (ICH) is crucial for effective treatment and preventing recurrences. The SMASH-U scale is a suggested method for classifying and predicting the outcomes of ICH. Objective To describe the SMASH-U classification and outcomes by etiology in patients admitted to a comprehensive stroke center in São Paulo, Brazil. Methods A retrospective analysis was conducted on patients admitted to the hospital or outpatient clinic between April 2015 and January 2018. Two stroke neurologists evaluated the SMASH-U classification, and patients with incomplete medical records were excluded. Results Out of the 2000 patients with a stroke diagnosis evaluated, 140 were included in the final analysis. The mean age was 57.9 (± 15.5) years, and 54.3% were male. Hypertension was the most frequent etiology, accounting for 41.4% of cases, followed by amyloid angiopathy (18.5%) and structural lesions (14.1%). Structural lesions were more common among women and patients under 45 years old. Favorable outcomes were observed in 61% of patients with structural lesions, compared to 10% of patients with medication-related etiologies. Conclusion This study provides important evidence regarding the etiological classification of Brazilian patients with ICH. Hypertension and amyloid angiopathy were the most frequent causes, while structural lesions and systemic diseases were more common in younger patients.

Resumo Antecedentes Compreender as causas da hemorragia intracerebral (HIC) é crucial para o tratamento eficaz e prevenção de recorrências. A escala SMASH-U é um método sugerido para classificar e prever os resultados da HIC. Objetivo Descrever a classificação SMASH-U e os resultados por etiologia em pacientes admitidos em um centro de acidente vascular cerebral (AVC) em São Paulo, Brasil. Métodos Foi realizada uma análise retrospectiva de pacientes admitidos no hospital ou ambulatório entre abril de 2015 e janeiro de 2018. Dois neurologistas especializados em doenças cerebrovasculares avaliaram a classificação SMASH-U e pacientes com prontuários incompletos foram excluídos. Resultados Dos 2000 pacientes com diagnóstico de AVC avaliados, 140 foram incluídos na análise final. A idade média foi de 57,9 (±15,5) anos e 54,3% eram do sexo masculino. A hipertensão foi a etiologia mais frequente, correspondendo a 41,4% dos casos, seguida pela angiopatia amiloide (18,5%) e lesões estruturais (14,1%). As lesões estruturais foram mais comuns em mulheres e pacientes com menos de 45 anos. Resultados favoráveis foram observados em 61% dos pacientes com lesões estruturais, em comparação com 10% dos pacientes com etiologias relacionadas a medicamentos. Conclusão Este estudo fornece evidências importantes sobre a classificação etiológica de pacientes brasileiros com HIC. A hipertensão e a angiopatia amiloide foram as causas mais frequentes, enquanto lesões estruturais e doenças sistêmicas foram mais comuns em pacientes mais jovens.

Reperfusion therapy for acute ischemic stroke: where are we in 2023? / Terapia de reperfusão para o acidente vascular isquêmico agudo: onde estamos em 2023?

Abstract Over the last three decades, stroke care has undergone significant transformations mainly driven by the introduction of reperfusion therapy and the organization of systems of care. Patients receiving treatment through a well-structured stroke service have a much higher chance of favorable outcomes, thereby decreasing both disability and mortality. In this article, we reviewed the scientific evidence for stroke reperfusion therapy, including thrombolysis and thrombectomy, and its implementation in the public health system in Brazil.

Resumo Nas últimas três décadas, o tratamento do AVC sofreu transformações significativas, impulsionadas principalmente pela introdução das terapias de reperfusão e pela organização dos serviços de AVC. Os pacientes que recebem tratamento em um serviço de AVC bem estruturado têm uma probabilidade muito maior de resultados favoráveis, diminuindo assim a incapacidade funcional e a mortalidade. Neste artigo, revisamos as evidências científicas para as terapias de reperfusão do AVC, incluindo trombólise e trombectomia e sua implementação no sistema público de saúde no Brasil.

Time course of hemispheric cerebral volume after decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery stroke / Evolução temporal do volume hemisférico cerebral após craniectomia descompressiva em infarto maligno de artéria cerebral média

Abstract Background Brain edema is the leading cause of death in patients with malignant middle cerebral artery (MCA) infarction. Midline shift (MLS) has been used as a monohemispheric brain edema marker in several studies; however, it does not precisely measure brain edema. It is now possible to directly measure hemisphere brain volume. Knowledge about the time course of brain edema after malignant middle cerebral artery infarction may contribute to the condition's management. Objective Therefore, our goal was to evaluate the course of brain edema in patients with malignant MCA infarction treated with decompressive craniectomy (DC) using hemispheric volumetric measurements. Methods Patients were selected consecutively from a single tertiary hospital between 2013 and 2019. All patients were diagnosed with malignant middle cerebral artery infarction and underwent a decompressive craniectomy (DC) to treat the ischemic event. All computed tomography (CT) exams performed during the clinical care of these patients were analyzed, and the whole ischemic hemisphere volume was calculated for each CT scan. Results We analyzed 43 patients (197 CT exams). Patients' mean age at DC was 51.72 [range: 42-68] years. The mean time between the ischemic ictus and DC was 41.88 (range: 6-77) hours. The mean time between the ischemic event and the peak of hemisphere volume was 168.84 (95% confidence interval [142.08, 195.59]) hours. Conclusion In conclusion, the peak of cerebral edema in malignant MCA infarction after DC occurred on the 7th day (168.84 h) after stroke symptoms onset. Further studies evaluating therapies for brain edema even after DC should be investigated.

Resumo Antecedentes O edema cerebral é a principal causa de morte em pacientes com infarto maligno de artéria cerebral média. O desvio da linha média tem sido utilizado como marcador de edema cerebral mono-hemisférico em alguns estudos; porém, ele não mede de forma precisa o edema cerebral. Atualmente é possível mensurar diretamente o volume do hemisfério cerebral. O conhecimento sobre a evolução temporal do edema cerebral após infartos malignos da artéria cerebral média pode contribuir para o cuidado clínico desta condição. Objetivo Nosso objetivo é avaliar o edema hemisférico ao longo do tempo, em pacientes com infarto maligno da artéria cerebral média, tratados com craniectomia descompressiva. Métodos Os pacientes foram selecionados de forma consecutiva, em um hospital terciário, entre 2013 e 2019. Todos os pacientes apresentavam diagnóstico de infarto maligno de artéria cerebral média e foram submetidos a craniectomia descompressiva. Todas as tomografias computadorizadas de crânio destes pacientes foram analizadas, e o volume do hemisfério cerebral infartado foi mensurado. Resultados Analisamos 43 pacientes (197 tomografias de crânio). A idade média dos pacientes na craniectomia descompressiva foi 51,72 (42-68) anos. O tempo médio entre o ictus e a craniectomia descompressiva foi 41,88 (6-77) horas. O tempo médio entre o ictus e o pico do volume hemisférico foi 168,84 (142,08-195,59) horas. Conclusão O pico do volume cerebral em pacientes com infarto maligno de artéria cerebral média submetidos a craniectomia descompressiva ocorreu no 7o dia (168,84 horas) após o infarto. Mais estudos avaliando terapêuticas direcionadas ao edema cerebral seriam úteis neste contexto.

Brazilian practice guidelines for stroke rehabilitation: part II / Diretrizes brasileiras para reabilitação no acidente vascular cerebral: parte II

Abstract The Brazilian Practice Guidelines for Stroke Rehabilitation - Part II, developed by the Scientific Department of Neurological Rehabilitation of the Brazilian Academy of Neurology (Academia Brasileira de Neurologia, in Portuguese), focuses on specific rehabilitation techniques to aid recovery from impairment and disability after stroke. As in Part I, Part II is also based on recently available evidence from randomized controlled trials, systematic reviews, meta-analyses, and other guidelines. Part II covers disorders of communication, dysphagia, postural control and balance, ataxias, spasticity, upper limb rehabilitation, gait, cognition, unilateral spatial neglect, sensory impairments, home rehabilitation, medication adherence, palliative care, cerebrovascular events related to severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection, the future of stroke rehabilitation, and stroke websites to support patients and caregivers. Our goal is to provide health professionals with more recent knowledge and recommendations for better rehabilitation care after stroke.

Resumo As Diretrizes Brasileiras de Reabilitação do Acidente Vascular Cerebral (AVC) - Parte II, desenvolvida pelo Departamento Científico de Reabilitação Neurológica da Academia Brasileira de Neurologia é voltada para intervenções específicas de técnicas de reabilitação de déficits neurológicos e incapacidades. Seguindo o mesmo modelo da Parte I, a Parte II também se baseia em estudos randomizados, revisões sistemáticas, metanálises e outras diretrizes sobre o mesmo tema. A segunda parte aborda os distúrbios da comunicação, disfagia, controle postural e equilíbrio, ataxias, espasticidade, reabilitação do membro superior, marcha, cognição, negligência espacial unilateral, déficits sensoriais, reabilitação domiciliar, aderênciaao usode medicamentos, cuidados paliativos,ofuturodareabilitação no AVC, e websites de orientação sobre AVC para pacientes e cuidadores. Nosso objetivo é fornecer aos profissionais envolvidos na reabilitação conhecimento atualizado e recomendações para um melhor cuidado no pós-AVC.

Accuracy of predictive scores of hemorrhagic transformation in patients with acute ischemic stroke / Acurácia de escores preditivos de transformação hemorrágica em pacientes com isquemia cerebral aguda

ABSTRACT Background: Hemorrhagic transformation (HT) is a complication in ischemic strokes, regardless of use of reperfusion therapy (RT). There are many predictive scores for estimating the risk of HT. However, most of them include patients also treated with RT. Therefore, this may lead to a misinterpretation of the risk of HT in patients who did not undergo RT. Objective: We aimed to review published predictive scores and analyze their accuracy in our dataset. Methods: We analyzed the accuracy of seven scales. Our dataset was derived from a cohort of 1,565 consecutive patients from 2015 to 2017 who were admitted to a comprehensive stroke center. All patients were evaluated with follow-up neuroimaging within seven days. Comparison of area under the curve (AUC) was performed on each scale, to analyze differences between patients treated with recombinant tissue plasminogen activator (tPA) and those without this treatment. Results: Our dataset provided enough data to assess seven scales, among which six were used among patients with and without tPA treatment. HAT (AUC 0.76), HTI (0.73) and SEDAN (0.70) were the most accurate scores for patients not treated with tPA. SPAN-100 (0.55) had the worst accuracy in both groups. Three of these scores had different cutoffs between study groups. Conclusions: The predictive scores had moderate to fair accuracy for predicting HT in patients treated with tPA. Three scales were more accurate for predicting HT in patients not treated with tPA. Through standardizing these characteristics and including more patients not treated with RT in a large multicenter series, accurate predictive scores may be created.

RESUMO Background: Transformação hemorrágica (TH) é uma complicação frequente no acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico independente do uso de terapia de reperfusão (TR). Diversos escores preditivos de TH foram elaborados. Entretanto, a maioria desses escores incluíram pacientes submetidos a TR — o que pode levar à má interpretação do risco de TH nos pacientes não submetidos a TR. Objetivo: Nosso objetivo é revisar escores preditivos já publicados e analisar a sua acurácia em nossa amostra. Métodos: Analisamos a acurácia de sete escores. Nosso banco foi criado de uma coorte de 1.565 pacientes consecutivos, admitidos entre 2015 e 2017 em um centro avançado de AVC. Os pacientes realizaram neuroimagem de controle em até sete dias. Uma comparação entre áreas abaixo da curva/característica de operação do receptor (AUC) foi realizada, analisando-se as diferenças entre grupos de pacientes tratados ou não com ativador de plasminogênio tecidual recombinante (tPA). Resultados: Nosso banco de dados proporcionou informação suficiente para avaliar sete escores, dos quais seis foram aplicados em pacientes tratados ou não com tPA. HAT (AUC 0,76), HTI (0,73) e SEDAN (0,70) foram os escores mais acurados em pacientes não tratados com tPA. SPAN-100 (0,55) teve a pior acurácia nos grupos. Três desses escores apresentaram diferentes valores de corte entre os grupos. Conclusões: Os escores apresentaram de boa a moderada acurácia na predição de TH em pacientes tratados com tPA. Três escores foram mais acurados em pacientes não tratados com tPA. A parametrização dessas características e a inclusão de mais pacientes não tratados com TR em um estudo multicêntrico poderia levar a escores mais acurados.

Blood pressure behavior during mechanical thrombectomy and drugs used for conscious sedation or general anesthesia / Comportamento da pressão arterial durante trombectomia mecânica e drogas utilizadas para sedação consciente ou anestesia geral

ABSTRACT Background: The optimal blood pressure (BP) during mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke is currently unclear. Objective: To investigate BP behavior during mechanical thrombectomy in patients with acute ischemic stroke and its relationship with drugs used for sedation or general anesthesia. Additionally, we investigated the association between BP oscillation during mechanical thrombectomy and recanalization status, and with functional outcome at discharge. Methods: Consecutive patients treated with mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke were evaluated in a tertiary hospital from December/2009 to December/2015. Maximum, minimum, and mean systolic and diastolic BP, and mean arterial pressures were collected during the procedure. Sedative drugs were also reviewed. Results: Fifty-three patients with a mean age of 71.9 years (60.4% men) were treated with mechanical thrombectomy. The mean reduction in systolic BP and mean arterial pressure from hospital admission to mechanical thrombectomy were respectively 42 and 36 mmHg. During the procedure, oscillations were 50.4 mmHg for systolic, and 33.2 mmHg for diastolic BP. Patients treated with neuromuscular blocking drugs had more oscillation in systolic BP from hospital admission to procedure (51.1 versus 26.2 mmHg, P=0.06). The use of cisatracurium (43.9 versus 29.6 mmHg, P=0.02) and succinylcholine (44.7 versus 29.3 mmHg, P=0.01) were associated with a significant drop in BP during the procedure. Conclusions: Significant BP oscillation occurs during mechanical thrombectomy. Drugs used for conscious sedation or general anesthesia, specifically neuromuscular blocking agents, might have an influence upon BP levels.

RESUMO Antecedentes: Atualmente, a pressão arterial ideal durante a trombectomia mecânica em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo não é clara. Objetivo: Investigar o comportamento da pressão arterial durante a trombectomia mecânica em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo e sua relação com os medicamentos utilizados para sedação ou anestesia geral. Adicionalmente, investigar a associação entre a oscilação da pressão arterial durante a trombectomia mecânica e a capacidade de recanalização, além do status funcional no momento da alta hospitalar. Métodos: Avaliação de pacientes tratados com trombectomia mecânica por acidente vascular cerebral isquêmico agudo em um hospital terciário de dezembro/2009 a dezembro/2015. Valores máximos, mínimos e médios da pressão arterial sistólica, pressão diastólica e pressão arterial média foram coletados durante o procedimento. Drogas sedativas utilizadas também foram revisadas. Resultados: Um total de 53 pacientes com idade média de 71,9 anos (60,4% homens) foram tratados com trombectomia mecânica. A redução média da pressão arterial sistólica e da pressão arterial média desde a internação até a trombectomia mecânica foi respectivamente de 42 mmHg e 36 mmHg. Durante o procedimento, as oscilações da pressão arterial foram de 50,4 mmHg para pressão sistólica e 33,2 mmHg para pressão diastólica. Os pacientes tratados com bloqueadores neuromusculares apresentaram uma tendência a maior oscilação da pressão arterial sistólica desde a internação até o procedimento (51,1 mmHg versus 26,2 mmHg, P = 0,06). O uso de cisatracúrio (43,9 mmHg versus 29,6 mmHg, P = 0,02) e succinilcolina (44,7 mmHg versus 29,3 mmHg, P = 0,01) foram associados a uma queda significativa da pressão arterial durante o procedimento. Conclusões: Durante a trombectomia mecânica ocorre oscilação significativa da pressão arterial. Os medicamentos usados para sedação consciente ou anestesia geral, especificamente bloqueadores neuromusculares, podem ter influência nos níveis de pressão arterial.

Heart rate variability as an autonomic biomarker in ischemic stroke / Variabilidade da frequência cardíaca como biomarcador autonômico em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico

ABSTRACT Stroke is one of the leading causes of mortality and disability worldwide. Autonomic dysfunction after ischemic stroke is frequently associated with cardiac complications and high mortality. The brain-heart axis is a good model for understanding autonomic interaction between the autonomic central network and the cardiovascular system. Heart rate variability (HRV) analysis is a non-invasive approach for understanding cardiac autonomic regulation. In stroke patients, HRV parameters are altered in the acute and chronic stages of the disease, having a prognostic value. In this literature review we summarize the main concepts about the autonomic nervous system and HRV as autonomic biomarkers in ischemic stroke.

RESUMO O acidente vascular cerebral (AVC) é uma das principais causas de mortalidade e deficiência no mundo inteiro. Alterações do sistema nervoso autônomo após AVC estão frequentemente associadas a complicações cardíacas e alta mortalidade. O eixo cérebro-coração é um modelo apropriado para entender as interações entre a rede central autonômica e o sistema cardiovascular. A análise da variabilidade da frequência cardíaca (VFC) é uma aproximação não invasiva para o entendimento da regulação autonômica cardíaca. Em doentes que sofreram um AVC, os parâmetros da VFC se encontram alterados nas fases aguda e crônica da doença, com a possibilidade de valor prognóstico. Nesta revisão da literatura, apresentamos os principais conceitos sobre o sistema nervoso autônomo e a variabilidade da frequência cardíaca como biomarcador autonômico no acidente vascular cerebral isquêmico.

Intracerebral hemorrhage: update and future directions / Hemorragia intracerebral: atualização e direções futuras

ABSTRACT Intracerebral hemorrhage (ICH), defined as bleeding into the brain parenchyma, is a significant public health issue. Although it accounts for only 10 to 15% of strokes, it is associated with the highest morbidity and mortality rates. Despite advances in the field of stroke and neurocritical care, the principles of acute management have fundamentally remained the same over many years. The main treatment strategies include aggressive blood pressure control, early hemostasis, reversal of coagulopathies, clot evacuation through open surgical or minimally invasive surgical techniques, and the management of raised intracranial pressure.

RESUMO A hemorragia cerebral é definida como um sangramento no parênquima cerebral e representa um importante problema de saúde pública. Ela corresponde a 10 a 15% das causas de AVC e está associada a altas taxas de morbimortalidade. Apesar dos avanços no campo do AVC e dos cuidados neurocríticos, os princípios do manejo agudo permaneceram fundamentalmente os mesmos por muitos anos. As principais estratégias de tratamento incluem controle agressivo da pressão arterial, hemostasia precoce, reversão de coagulopatias, evacuação do coágulo por meio de técnicas cirúrgicas abertas ou cirúrgicas minimamente invasivas e gerenciamento da pressão intracraniana elevada.

Management of acute stroke and urgent neurointerventional procedures during COVID-19 pandemic: recommendations on the Scientific Department on Cerebrovascular Diseases of the Brazilian Academy of Neurology, Brazilian Society of Cerebrovascular Diseases and Brazilian Society of Neuroradiology / Tratamento do acidente vascular cerebral agudo e realização de procedimentos de neurointervenção urgentes durante a pandemia de COVID-19: recomendações do Departamento Científico de Doenças Cerebrovasculares da Academia Brasileira de Neurologia, Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares e Sociedade Brasileira de Neurorradiologia

ABSTRACT Introduction: Although the 2019 severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 infection (SARS-CoV-2, COVID-19) pandemic poses new challenges to the healthcare system to provide support for thousands of patients, there is special concern about common medical emergencies, such as stroke, that will continue to occur and will require adequate treatment. The allocation of both material and human resources to fight the pandemic cannot overshadow the care for acute stroke, a time-sensitive emergency that with an inefficient treatment will further increase mortality and long-term disability. Objective: This paper summarizes the recommendations from the Scientific Department on Cerebrovascular Diseases of the Brazilian Academy of Neurology, the Brazilian Society of Cerebrovascular Diseases and the Brazilian Society of Neuroradiology for management of acute stroke and urgent neuro-interventional procedures during the COVID-19 pandemic, including proper use of screening tools, personal protective equipment (for patients and health professionals), and patient allocation.

RESUMO Introdução: A pandemia causada pelo novo coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2, COVID-19) apresenta novos e importantes desafios à gestão de saúde no Brasil. Além da difícil missão de prestar atendimento aos milhares de pacientes infectados pelo COVID-19, os sistemas de saúde têm que manter a assistência às emergências médicas comuns em períodos sem pandemia, tais como o acidente vascular cerebral (AVC), que continuam ocorrendo e requerem tratamento com presteza e eficiência. A alocação de recursos materiais e humanos para o enfrentamento à pandemia não pode comprometer o atendimento ao AVC agudo, uma emergência cujo tratamento é tempo-dependente e se não realizado implica em importante impacto na mortalidade e incapacitação a longo prazo. Objetivo: Este trabalho resume as recomendações do Departamento Científico de Doenças Cerebrovasculares da Academia Brasileira de Neurologia, da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares e da Sociedade Brasileira de Neurorradiologia para o tratamento do AVC agudo e para a realização de procedimentos de neurointervenção urgentes durante a pandemia de COVID-19, incluindo o uso adequado de ferramentas de triagem e equipamentos de proteção pessoal (para pacientes e profissionais de saúde), além da alocação apropriada de pacientes.

Predictors of hemorrhagic transformation after acute ischemic stroke based on the experts opinion / Preditores de transformação hemorrágica após acidente vascular cerebral isquêmico agudo a partir da opinião de especialistas

ABSTRACT Background: Hemorrhagic transformation (HT) is a common complication after ischemic stroke. It may be associated to poor outcomes. Some predictors of HT have been previously identified, but there remain controversies. Objective: To describe the risk factors for HT more frequently reported by a panel of experts surveyed for this project. Methods: We sent a standard questionnaire by e-mail to specialists in Vascular Neurology from 2014 to 2018. Forty-five specialists were contacted and 20 of them responded to the invitation. Predictors cited by three or more specialists were included in a table and ranked by the frequency in which they appeared. A review of the literature looking for published predictive scores of HT was performed, comparing to the answers received. Results: The 20 responding specialists cited 23 different risk factors for HT. The most frequent factors in the order of citation were the volume of ischemia, previous use of antithrombotic medication, neurological severity, age, hyperglycemia at presentation, hypertension on admission, and cardioembolism. Most variables were also found in previously published predictive scores, but they were reported by the authors with divergences of frequency. Conclusion: Although many studies have evaluated HT in patients with acute ischemic stroke, the published risk factors were neither uniform nor in agreement with those cited by the stroke specialists. These findings may be helpful to build a score that can be tested with the goal of improving the prediction of HT.

RESUMO Introdução: A transformação hemorrágica (TH) é uma complicação comum após a isquemia cerebral e pode estar associada a desfechos desfavoráveis. Alguns fatores de risco para TH têm sido identificados, mas ainda há controvérsias. Objetivo: Descrever os fatores de risco para TH mais frequentemente reportados por um painel de especialistas consultados para esse projeto. Métodos: Enviamos um questionário padronizado por e-mail para 45 especialistas em Neurologia Vascular no período de 2014 a 2018. Vinte dos 45 especialistas responderam ao convite. Preditores citados por três ou mais especialistas foram incluídos em uma tabela e classificados pela frequência em que foram reportados. Uma revisão de literatura foi realizada em busca de escores preditivos de TH publicados anteriormente, comparando-os com as respostas recebidas. Resultados: Os 20 especialistas citaram 23 diferentes fatores de risco para TH. Os fatores mais frequentemente citados foram, pela ordem, volume da isquemia, uso prévio de medicação antitrombótica, gravidade neurológica, idade, hiperglicemia na apresentação, hipertensão na admissão e cardioembolismo. A maioria das variáveis também foi incluída em escores preditivos de TH já publicados, mas sem a mesma frequência e com divergências entre os especialistas consultados. Conclusão: Embora muitos estudos tenham avaliado a TH em pacientes com isquemia cerebral, os fatores de risco já publicados não foram uniformes na concordância com aqueles reportados pelos neurologistas vasculares consultados. Esses achados podem ser úteis para elaborar um escore que possa ser testado para aperfeiçoar a predição de transformação hemorrágica.

Aneurysmal subarachnoid hemorrhage: current concepts and updates / Hemorragia subaracnoidea aneurismática: conceitos atuais

ABSTRACT Aneurysmal subarachnoid hemorrhage is a condition with a considerable incidence variation worldwide. In Brazil, the exact epidemiology of aneurysmal SAH is unknown. The most common presenting symptom is headache, usually described as the worst headache ever felt. Head computed tomography, when performed within six hours of the ictus, has a sensitivity of nearly 100%. It is important to classify the hemorrhage based on clinical and imaging features as a way to standardize communication. Classification also has prognostic value. In order to prevent rebleeding, there still is controversy regarding the ideal blood pressure levels and the use of antifibrinolytic therapy. The importance of definitely securing the aneurysm by endovascular coiling or surgical clipping cannot be overemphasized. Hydrocephalus, seizures, and intracranial pressure should also be managed. Delayed cerebral ischemia is a severe complication that should be prevented and treated aggressively. Systemic complications including cardiac and pulmonary issues, sodium abnormalities, fever, and thromboembolism frequently happen and may have na impact upon prognosis, requiring proper management.

RESUMO Hemorragia subaracnoidea aneurismática (aHSA) é uma condição com grande variação de incidência mundialmente. No Brasil, não dispomos de números epidemiológicos exatos. A apresentação clínica mais comum da HSA é a cefaleia, usualmente descrita como a pior da vida. A tomografia de crânio, quando feita nas primeiras 6 horas do ictus, tem uma sensibilidade próxima a 100%. É importante classificar a hemorragia utilizando escalas clínicas e radiológicas, como forma de padronizar a comunicação, e também predizer prognóstico. Para prevenção de ressangramento, ainda há controvérsias quanto aos níveis pressóricos ideais e uso de antifibrinolíticos. O tratamento definitivo do aneurisma, por sua vez, é fundamental, seja por meio endovascular ou cirúrgico. Hidrocefalia, crises epilépticas e a pressão intracraniana devem ser manejadas de forma apropriada. Isquemia cerebral tardia é uma complicação grave que deve ser prevenida e tratada agressivamente. Complicações sistêmicas, incluindo cardíacas, pulmonares, anormalidades de sódio, febre e tromboembolismo ocorrem frequentemente e podem ter impacto no prognóstico, necessitando de manejo adequado.

The cost of stroke in private hospitals in Brazil: a one-year prospective study / O custo do AVC em hospitais privados no Brasil: um estudo prospectivo

ABSTRACT Few studies from low- and middle-income countries have assessed stroke and cerebral reperfusion costs from the private sector. Objective To measure the in-hospital costs of ischemic stroke (IS), with and without cerebral reperfusion, primary intracerebral hemorrhage (PIH), subarachnoid hemorrhage (SAH) and transient ischemic attacks (TIA) in two private hospitals in Joinville, Brazil. Methods Prospective disease-cost study. All medical and nonmedical costs for patients admitted with any stroke type or TIA were consecutively determined in 2016-17. All costs were adjusted to the gross domestic product deflator index and purchasing power parity. Results We included 173 patients. The median cost per patient was US$3,827 (IQR: 2,800-8,664) for the 131 IS patients; US$2,315 (IQR: 1,692-2,959) for the 27 TIA patients; US$16,442 (IQR: 5,108-33,355) for the 11 PIH patients and US$28,928 (IQR: 12,424-48,037) for the four SAH patients (p < 0.00001). For the six IS patients who underwent intravenous thrombolysis, the median cost per patient was US$11,463 (IQR: 8,931-14,291), and for the four IS patients who underwent intra-arterial thrombectomy, the median cost per patient was US$35,092 (IQR: 31,833-37,626; p < 0.0001). A direct correlation was found between cost and length of stay (r = 0.67, p < 0.001). Conclusions Stroke is a costly disease. In the private sector, the costs of cerebral reperfusion for IS treatment were three-to-ten times higher than for usual treatments. Therefore, cost-effectiveness studies are urgently needed in low- and middle-income countries.

RESUMO Poucos estudos determinam o custo do AVC em países de baixa e média renda nos setores privados. Objetivos Mensurar o custo hospitalar do tratamento do(a): AVC isquêmico com e sem reperfusão cerebral, hemorragia intracerebral primária (HIP), hemorragia subaracnóidea e ataque isquêmico transitório (AIT) em hospitais privados de Joinville, Brasil. Métodos Estudo prospectivo de custo de doença. Os custos médicos e não médicos dos pacientes admitidos com qualquer tipo de AVC ou AIT foram consecutivamente verificados em 2016-17. Os valores foram ajustados ao índice do deflator do produto interno bruto e à paridade do poder de compra. Resultados Nós incluímos 173 pacientes. A mediana de custo por paciente foi de US$ 3.827 (IQR: 2.800-8.664) para os 131 pacientes com AVC isquêmico; US$ 2.315 (1.692-2.959) para os 27 pacientes com AIT; US$ 16.442 (5.108-33.355) para os 11 pacientes com HIP e US$ 28.928 (12.424-48.037) para os quatro pacientes com HSA (p < 0,00001). Para seis pacientes submetidos à trombólise intravenosa, a mediana do custo por paciente foi de US$ 11.463 (8.931-14.291) e, para quatro pacientes submetidos à trombectomia intra-arterial, a mediana de custo por paciente foi de US$ 35.092 (31.833-37.626; p < 0,0001). Uma correlação direta foi encontrada entre custo e tempo de permanência (r = 0,67, p < 0,001). Conclusão O AVC é uma doença cara. Em ambiente privado, os custos da reperfusão cerebral foram de três a dez vezes superiores aos tratamentos habituais do AVC isquêmico. Portanto, estudos de custo-efetividade são urgentemente necessários em países de baixa e média rendas.

The cost of stroke in a public hospital in Brazil: a one-year prospective study / Custo do AVC em um hospital público no Brasil: um estudo prospectivo de um ano

ABSTRACT Low- and middle-income countries face tight health care budgets, not only new resources, but also costly therapeutic resources for treatment of ischemic stroke (IS). However, few prospective data about stroke costs including cerebral reperfusion from low- and middle-income countries are available. Objective To measure the costs of stroke care in a public hospital in Joinville, Brazil. Methods We prospectively assessed all medical and nonmedical costs of inpatients admitted with a diagnosis of any stroke or transient ischemic attack over one year, analyzed costs per type of stroke and treatment, length of stay (LOS) and compared hospital costs with government reimbursement. Results We evaluated 274 patients. The total cost for the year was US$1,307,114; the government reimbursed the hospital US$1,095,118. We found a significant linear correlation between LOS and costs (r = 0.71). The median cost of 134 IS inpatients who did not undergo cerebral reperfusion (National Institutes of Health Stroke Scale [NIHSS] median = 3 ) was US$2,803; for IS patients who underwent intravenous (IV) alteplase (NIHSS 10), the median was US$5,099, and for IS patients who underwent IV plus an intra-arterial (IA) thrombectomy (NIHSS > 10), the median cost was US$10,997. The median costs of a primary intracerebral hemorrhage, subarachnoid hemorrhage, and transient ischemic attack were US$2,436, US$8,031 and US$2,677, respectively. Conclusions Reperfusion treatments were two-to-four times more expensive than conservative treatment. A cost-effectiveness study of the IS treatment option is necessary.

RESUMO Os países de baixa e media renda enfrentam orçamentos apertados na saúde, não somente devido aos novos recursos terapêuticos, mas relacionado ao custo oneroso do tratamento do acidente vascular cerebral. No entanto, poucos dados prospectivos sobre os custos do AVC, incluindo reperfusão cerebral de países de baixa e média renda estão disponíveis. Objetivo Mensurar os custos do atendimento ao AVC em um hospital público. Métodos Avaliamos prospectivamente todos os custos médicos e não médicos de pacientes internados com diagnóstico de acidente vascular cerebral ou AIT durante 1 ano, analisamos os custos por tipo de AVC e tratamento, tempo de permanência e comparamos os custos hospitalares com o reembolso governamental. Resultados Foram avaliados 274 pacientes. O custo total em um ano foi de US$ 1.307,114; o governo reembolsou o hospital no valor de US$ 1.095.118. Encontramos uma correlação linear significativa entre LOS e custos (r = 0,71). A mediana do custo do AVCI em 134 pacientes que não sofreram reperfusão cerebral (National Institutes of Health Stroke Scale [NIHSS] mediana = 3) foi de US$ 2.803; para pacientes submetidos a alteplase intravenosa (IV) (NIHSS 10), a mediana foi de US$ 5.099 e para os pacientes submetidos a trombectomia intra-arterial (IA) (NIHSS > 10), o custo mediano foi de US$ 10.997. A mediana do custo de uma hemorragia intracerebral primária, hemorragia subaracnóidea e AIT foram de US$ 2.436, US$ 8.031 e US$ 2.677, respectivamente. Conclusões Os tratamentos de reperfusão foram duas a quatro vezes mais caros do que o tratamento conservador. Estudo de custo-efetividade para o tratamento do AVC são necessários.

The Brazilian Society of Cerebrovascular Diseases - history / Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares - histórico

ABSTRACT The present article provides the historical background of the Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (Brazilian Society for Cerebrovascular Diseases), including details on its function, structure, challenges and main achievements.

RESUMO O presente texto apresenta um relato histórico da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares, incluindo detalhes da sua fundação, estruturação, dificuldades e principais realizações.

Intracranial pressure following decompressive hemicraniectomy for malignant cerebral infarction: clinical and treatment correlations / Monitorização da pressão intracraniana em pacientes tratados com hemicraniectomia descompressiva por acidente vascular cerebral maligno de artéria cerebral média: correlações clínicas e terapêuticas

ABSTRACT Decompressive craniectomy (DC) reduces mortality and improves outcome in patients with massive brain infarctions. The role of intracranial pressure (ICP) monitoring following DC for stroke has not been well established. Methods: We evaluated 14 patients admitted to a tertiary hospital with malignant middle cerebral artery infarctions, from October 2010 to February 2015, who underwent DC and had ICP monitoring. Patients with and without episodes of ICP elevation were compared. Results: Fourteen patients were submitted to DC and had ICP monitoring following the procedure during the period. Ten patients (71.4%) had at least one episode of sustained elevated ICP in the first seven days after surgery. Maximal ICP levels had no correlation with age, time to hemicraniectomy or Glasgow Coma Scores at admission, but had a trend toward correlation with the National Institutes of Health Stroke Scale score at admission (p = 0.1). Ventriculitis occurred in 21.4% of the patients. Conclusions: High ICP episodes and ventriculitis were common in patients following hemicraniectomy for malignant middle cerebral artery strokes. Therefore, the implications of ICP and benefits of the procedure should be firmly established.

RESUMO Craniectomia descompressiva (CD) reduz a mortalidade e melhora o desfecho em pacientes com infartos malignos de artéria cerebral média (ACM). O papel da monitorização da pressão intracraniana (PIC) após CD para infartos malignos de ACM não está bem estabelecido. Métodos: Avaliamos pacientes consecutivos internados em um hospital terciário com infartos malignos de ACM de outubro/2010 a fevereiro/2015 tratados com CD e submetidos à monitorização da PIC. Foram comparados pacientes com e sem episódios de elevação de PIC. Resultados: Quatorze pacientes (idade média 49,0 ± 12,4 anos, 42,9% do sexo masculino) foram avaliados. Dez pacientes (71,4%) tiveram pelo menos um episódio de elevação da PIC nos primeiros sete dias após a cirurgia. A PIC máxima média foi de 26,71 ± 11,64 mmHg. Os níveis máximos de PIC não apresentaram correlação com a idade, o tempo de hemicraniectomia ou com a pontuação na Escala de Coma de Glasgow na admissão, mas houve tendência a ser correlacionada com a pontuação da National Institutes of Health Stroke Scale na admissão (p = 0,1). Ventriculite ocorreu em 21,4% dos pacientes. Conclusões: Os episódios de aumento da PIC foram comuns em pacientes tratados com CD por infarto maligno de MCA e ventriculite foi evento adverso frequente nesses pacientes. Portanto, as implicações da monitorização da PIC sobre o resultado funcional, bem como os riscos e benefícios do procedimento, devem ser melhor estabelecidos.

Get With The Guidelines®-Stroke performance indicators in patients with transient ischemic attack / Indicadores de desempenho do programa "Get With The Guidelines®-Stroke" em pacientes com ataque isquêmico transitório

ABSTRACT Get With The Guidelines®-Stroke is an in-hospital program for improving stroke care by promoting adherence to scientific guidelines. Of the patients with transient ischemic attack (TIA), 10-15% have a stroke within three months, and many patients do not receive the recommended interventions to prevent this outcome. Objective: The goal of this study was to assess the adherence to stroke quality indicators in patients with TIA. Methods: This retrospective observational study evaluated consecutive patients admitted to a primary stroke center with TIA or acute ischemic stroke (AIS) from August 2008 to December 2013. Six quality indicators applicable to both TIA and AIS were analyzed and compared between groups. Results: A total of 357 patients with TIA and 787 patients with AIS were evaluated. Antithrombotic medication use within 48 hours of admission, discharge use of anticoagulation for atrial fibrillation and counseling for smoking cessation were similar between groups. In the TIA group, discharge use of antithrombotic medication (95% versus 98%; p = 0.01), lipid-lowering treatment (57.7% versus 64.1%; p < 0.01) and stroke education (56.5% versus 74.5%; p < 0.01) were all less frequently observed compared with patients with AIS. Conclusions: The adherence to some of the Get With The Guidelines®-Stroke quality indicators was lower in patients with TIA than in patients with AIS. Measures should be undertaken to reinforce the importance of such clinical interventions in patients with TIA.

RESUMO O "Get With The Guidelines®-Stroke (GWTG-S)" é um programa hospitalar criado para melhorar os cuidados em pacientes com AVC ao promover a adesão às diretrizes. Dez a quinze porcento dos pacientes com ataque isquêmico transitório terão um AVC em 3 meses, sendo que muitos não recebem intervenções de prevenção secundária recomendadas. Objetivo: Avaliar a adesão aos indicadores de qualidade do programa GWTG em pacientes com ataque isquêmico transitório. Métodos: Este estudo retrospectivo observacional avaliou pacientes consecutivos admitidos em um centro de AVC com suspeita de ataque isquêmico transitório ou AVC isquêmico agudo de agosto/2008 a dezembro/2013. Seis indicadores de qualidade aplicáveis tanto ao ataque isquêmico transitório quanto ao AVC isquêmico agudo foram analisados e comparados entre os grupos. Resultados: Um total de 357 pacientes com ataque isquêmico transitório e 787 pacientes com AVC isquêmico agudo foram avaliados. O uso de antiagregante dentro das primeiras 48 horas da admissão, liberação na alta com anticoagulante para fibrilação atrial e aconselhamento para cessação do tabagismo foram similares entre os grupos. No grupo com ataque isquêmico transitório, o uso de antiagregante na alta hospitalar, o tratamento com estatina e a educação sobre o AVC foram observados menos frequentemente quando comparados ao grupo de pacientes com AVC isquêmico agudo. Conclusões: A adesão a alguns dos indicadores de qualidade do programa GWTG-S foi mais baixa em pacientes com ataque isquêmico transitório quando compara a pacientes com AVC isquêmico agudo. Medidas devem ser tomadas para reforçar a importância dessas intervenções em pacientes admitidos com ataque isquêmico transitório.

Manejo da terapia antitrombótica em pacientes com acidentes vascular cerebral: onde estamos em 2018? / Management of antithrombotic therapy in estroke patients: where do we stand in 2018?

O acidente vascular cerebral (AVC) é a maior causa de incapacidade em todo mundo, e atualmente é também considerado como a segunda maior causa de morte no Brasil. O AVC isquêmico é o subtipo mais comum e pode ser subdividido etiologicamente em car-dioembólico, aterosclerótico de grandes ou pequenas artérias (lacunas), criptogênico ou de outras etiologias. Dependendo da etiologia encontrada, a profilaxia secundária de novos eventos deve ser feita através de medicações antitrombóticas específicas. Portanto, investigar adequadamente a etiologia do evento vascular isquêmico é fundamental para a instituição da profilaxia secundária apropriada. A terapia antitrombótica pós-AVC isquêmico evoluiu consideravelmente na última década. Especificamente para pacientes com AVC e fibrilação atrial, a incorporação de anticoagulantes de ação direta à prática clínica representa um grande avanço, já que tais medicações são mais eficazes e seguras para o tratamento de pacientes de alto risco. No presente artigo, discutiremos o uso de antitrombóticos em pacientes com AVC em diferentes momentos pós-icto vascular e nas distintas etiologias possíveis

Stroke is the leading cause of disability worldwide, and is currently also considered the second leading cause of death in Brazil. Ischemic stroke is the most common subtype and can be subdivided etiologically into cardioembolic, atherosclerotic (large artery atherosclero-sis or small vessel disease-lacunae), cryptogenic or strokes of other etiologies. Depending on the etiology, secondary prophylaxis of new events should be undertaken with specific antithrombotic medications. Therefore, a thorough investigation of ischemic vascular event etiology is essential for the introduction of appropriate secondary prophylaxis. Antithrombotic therapy after ischemic stroke has evolved considerably in the last decade. The incorporation of direct-acting anticoagulants into clinical practice represents a major advance, particularly for stroke and atrial fibrillation patients, since such medications are safer and more effective for the treatment of high-risk patients. In this article, we will discuss the use of antithrombo-tics in stroke patients at different post-stroke stages and in the distinct possible etiologies

Success of promotion strategies for a stroke rehabilitation protocol

SUMMARY OBJECTIVE To prospectively evaluate the success of promotion strategies for a protocol of motor rehabilitation strategies for patients with stroke at Albert Einstein Hospital. METHODS In a clinical trial of neuromodulation and rehabilitation for patients with stroke, conventional methods of dissemination and publications about the research protocol in social networks or on the hospital's website were performed. Frequencies of types of advertisements that reached potentially eligible subjects were calculated. RESULTS Data from 80 potentially eligible patients were analyzed. The types of ads that motivated contacts more frequently were social media (38.8%) and information provided to physicians from other hospitals (23.8%) (p=0,288). The frequencies of contacts motivated by publications on the internet (53%) and conventional strategies (47%) were similar. Facebook was the digital strategy associated with the higher number of contacts, followed by the hospital's website. CONCLUSION Social networks and websites can be as effective as traditional methods of advertisement, in order to reach patients for stroke rehabilitation protocols. These results may have an impact on the planning of clinical trials, including studies that evaluate effects of rehabilitation interventions in patients with stroke.

RESUMO OBJETIVO Avaliar prospectivamente o sucesso de estratégias de divulgação de um protocolo de reabilitação motora para indivíduos com doenças cerebrovasculares no Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE). MÉTODOS Um ensaio clínico de neuromodulação e reabilitação para indivíduos com acidente vascular cerebral (AVC) e paresia do membro superior utilizou meios de divulgação digitais e meios tradicionais, não digitais. Foram calculadas frequências das modalidades de divulgação que alcançaram indivíduos potencialmente elegíveis para o protocolo. RESULTADOS Foram analisados dados de 80 indivíduos que manifestaram interesse em participar da pesquisa. As formas de divulgação mais frequentes que motivaram o contato foram redes sociais (38,8%) e informações fornecidas a médicos externos ao HIAE (23,8%). As frequências de contatos motivados por publicações na internet (53%) foram semelhantes às de contatos motivados por divulgações convencionais (47%) (p=0,288). Em relação às publicações sobre a pesquisa na internet, a divulgação pelo Facebook foi a mais eficiente, seguida pelo site do HIAE. CONCLUSÃO A divulgação de um protocolo de pesquisa em reabilitação por meio de publicações em redes sociais e sites pode ser tão eficaz quanto estratégias convencionais de comunicação. Estes resultados podem ter impacto no planejamento de ensaios clínicos, incluindo os que têm por objetivo avaliar efeitos de intervenções de reabilitação em indivíduos com AVC.

Traumatic spinal cord injury: current concepts and treatment update / Traumatismo raquimedular: conceitos atuais e atualizações terapêuticas

ABSTRACT Spinal cord injury (SCI) affects 1.3 million North Americans, with more than half occurring after trauma. In Brazil, few studies have evaluated the epidemiology of SCI with an estimated incidence of 16 to 26 per million per year. The final extent of the spinal cord damage results from primary and secondary mechanisms that start at the moment of the injury and go on for days, and even weeks, after the event. There is convincing evidence that hypotension contributes to secondary injury after acute SCI. Surgical decompression aims at relieving mechanical pressure on the microvascular circulation, therefore reducing hypoxia and ischemia. The role of methylprednisolone as a therapeutic option is still a matter of debate, however most guidelines do not recommend its regular use. Neuroprotective therapies aiming to reduce further injury have been studied and many others are underway. Neuroregenerative therapies are being extensively investigated, with cell based therapy being very promising.

RESUMO O traumatismo raquimedular (TRM) afeta 1.3 milhão de norte americanos, sendo mais da metade secundário a trauma.No Brasil, pouco estudos avaliaram sistematicamente a epidemiologia do TRM, mas estima-se uma incidência de 16 a 26 por milhão por ano. A extensão final do dano medular é resultante de mecanismos primários e secundários, que começam no momento do evento e prosseguem por dias e até semanas seguintes. Há fortes evidências de que a hipotensão contribua para danos secundários pós TRM. A cirurgia descompressiva visa a aliviar a compressão mecânica sobre a microcirculação, assim reduzindo isquemia e hipóxia. O papel da metilprednisolona no tratamento de pacientes com TRM é controverso, não sendo recomandada pela maior parte das diretrizes atuais. Terapias neuroprotetoras visando a reduzir injúria adicional foram e vêm sendo estudadas. Terapias neurorregenerativas estão sob investigação ampla, sendo a terapia celular uma forte promessa.